ふくしま再生の会　寄付・入会申込書

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入会を希望される方は、「会員区分」を選択してください。

入会せずに寄付のみをご希望の方は「寄付のみ」を選択してください。

会員区分 (*)
個人正会員（年会費10,000円）
個人賛助会員（年会費5,000円）
団体正会員（年会費30,000円）
団体賛助会員（年会費15,000円）
寄付のみ（1口3,000円）
団体名 (*)
（団体加入の場合ご記入ください）
寄付金 (*)
円 （ご寄付いただく場合は１口3,000円からお願いします）
お名前 (*)
（姓） （名）
ふりがな (*)
（姓） （名）
Email (*)
(再度入力) (*)
性別
男 女
生年月日
ご住所 (*)
〒 -
（市区町村・番地）
（ビル名など）
電話
- - （ 自宅 職場 ）
FAX
- - （ 自宅 職場 ）
携帯
- -
ご職業（勤務先）
（ 現役 元 ）
特技・資格
入会のきっかけ
ふくしま再生の会Webサイト
Facebook
twitter
他のWebサイト （サイト名： ）
新聞 （新聞名： ）
雑誌 （雑誌名： ）
TV （番組名： ）
知人の紹介 （ご紹介者名： ）
その他 （具体的に： ）
活動の希望
（いくつでも）
会費参加
現地活動に参加
活動提案
氏名の公表
ふくしま再生の会Webサイトに氏名・都道府県名を公表することを了承
公表不可
通信欄
 

振込先

口座名義はいずれも 「特定非営利活動法人ふくしま再生の会」です。
●銀行からの振込
三井住友銀行（0009） 白山支店（228）普通預金 6840260
ゆうちょ銀行（9900） 〇一八（ゼロイチハチ）普通預金 4673305
ゆうちょ銀行（9900） 〇一九（ゼロイチキュウ）当座預金 386077

●郵便局からの振込
- 記号番号：総合：10190-46733051
- 記号番号：振替：00160-5-386077